I. COORDONNEES
Nom et prénom *
Date de naissance
Pays de résidence *
WhatsApp / téléphone *
E-mail *
Moyen de contact préféré WhatsAppTéléphoneE-mail
Pour qui les soins médicaux sont-ils nécessaires? Pour moiPour mon enfantPour un autre membre de ma famille
Quel service médical recherchez-vous? Diagnostic / bilan médicalConsultation médicaleTraitement médicalIntervention chirurgicaleSoins dentairesOncologieCardiologieOrthopédie / traumatologieMédecine reproductiveRééducation / réadaptationMédecine esthétique / chirurgie plastiqueAutre
II. INFORMATIONS SUR VOTRE DEMANDE MEDICALE
Quel est votre diagnostic ou votre problème de santé?
Quand le problème a-t-il été diagnostiqué?
Quels traitements ou examens avez-vous déjà suivis?
Quel traitement ou service médical souhaitez-vous recevoir en Russie?
De quels soins médicaux avez-vous besoin? Consultation auprès d’un spécialisteExamens / diagnosticIntervention chirurgicaleHospitalisationRééducation / réadaptationAutre
Avez-vous une préférence concernant la clinique, le médecin ou la ville?
III. VOYAGE EN RUSSIE
Dates souhaitées du voyage
Durée prévue du séjour
Qui accompagnera le patient? PersonneUn membre de la familleUn autre accompagnateurPas encore défini
Quels services supplémentaires souhaitez-vous? Invitation / assistance pour le visaRéservation d’hébergementTransfertAccompagnementOrganisation des billets d’avionAutre service
IV. DOCUMENTS MEDICAUX
Avez-vous des documents médicaux concernant votre problème de santé? OuiNon
Veuillez joindre vos documents médicaux, si disponibles:
Comptes rendus médicaux
Résultats d’analyses
Résultats d’examens
Imagerie médicale
Autres documents médicaux
Budget prévisionnel pour les soins Jusqu’à 2 000 €2 000–5 000 €5 000–10 000 €Plus de 10 000 €Pas encore défini
V. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Avez-vous des souhaits particuliers ou des questions supplémentaires?
